Псориатический артрит: клинические рекомендации по диагностике и лечению 2019

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите

Клинические рекомендации при ревматоидном артрите — это алгоритм диагностических мер и терапии, применяемых врачом-ревматологом в отношении пациента, основанный на международной практике лечения ревматической патологии и разработками Всемирной организации здравоохранения.

Новый завоевал доверие среди пациентов и врачей. Узнайте в особенность данного средства в статье по ссылке.

Целесообразность клинических рекомендаций

Ошибочно полагать, что клинические рекомендации — это шаблон беспрекословных правил. Скорее это логические подсказки для наиболее эффективных действий врача, которые существенно экономят время и помогают избежать диагностических ошибок и нежелательных последствий лечения.

Клинические рекомендации для лечения ревматоидного артрита основаны на многолетнем практическом опыте, ошибках и победах в борьбе с заболеванием. Основываясь на общих сведениях, квалифицированный специалист понимает важность баланса между индивидуальным подходом и систематики своей работы. Такой рациональный подход помогает выбрать наиболее успешную тактику лечения аутоиммунной патологии.

Ответственный подход к медицинским методам лечения при артрите и критерии качества ее оказания важны для оказания своевременной помощи и благоприятного прогноза заболевания.

Не стоит путать данные критерии со стандартами медицинских услуг, так как те являются условными технологическими пособниками и являются документационной частью системы здравоохранения.

Принципы диагностики и лечения

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление и деформацию костных сочленений.

Диагностику и лечение патологии усложняет неизвестные этиологические причины её возникновения. Болезнь поражает все возрастные группы, однако больший процент случаев ревматического воспаления распространяется на женщин в период менопаузы.

Вариантов дебюта ревматоидного артрита множество. Чаще он проявляется в форме множественного поражения (полиартрита) мелких групп суставов пальцев, запястья, кистей рук, коленей и стоп. Прогрессируя, болезнь поражает более крупные отделы тела.
Симптомы раннего воспаления протекают стерто. Наблюдается утренняя скованность, локальная гипертермия сустава, слабость и потеря аппетита.

В случаях первичной патологии разделяют несколько стадий воспаления:

• 1 стадия — от первого признака заболевания проходит до 6 месяцев.
• 2 стадия — установившийся артрит, симптоматика прогрессирует от 1 до 2 лет.
• 3 стадия — заметные дегенеративные изменения в структуре соединительной ткани, проявление ревматоидных узелков и костных эрозий.

Специфика ревматической патологии в ее индивидуальном по динамичности протекании. Не редкость случаи когда дегенеративные изменения начинаются спустя полгода после дебюта, а от 1 до 2 стадии проходит меньше трех месяцев.

Пациенты с признаками ревматического артрита разделяются на 3 группы:

1. Серопозитивный ревматоидный артрит (код по МКБ — М08.8).
2. Серонегативный (М06.0).
3. Вероятный ревматоидный артрит (М05.9-М06.9).

Принципом диагностики и успешного лечения ранней ревматической патологии является обращения пациента непосредственно к врачу-ревматологу. Специалисты общей практики смогут установить точный диагноз намного позже, ввиду слабовыраженной специфики симптомов.

Основаниями для передачи больного ревматологу являются:

• обнаруженная припухлость суставов;
• боль при сжатии воспаленного участка рукой врача;
• скованность больного около 30 минут после пробуждения.

Методы дифференциальной диагностики

Диагностика артрита для проведения базисного лечения, включает рекомендации, описанные в 1987 году Американской коллегией ревматологов.

В перечень критериев входит описание симптоматики:

• жалобы на утреннюю скованность;
• припухлость;
• общее недомогание;
• визуальные изменения — ревматоидные узелки.

Критерии при осмотре:

• припухлость более 3 суставов;
• сустав горячий при ощупывании;
• первоочередное поражение мелких суставов кистей и стоп.

Наличие других заболеваний суставов не исключает появление ревматической патологии.

Подозрение на ревматический вид артрита усиливается при совпадении более 3 клинических признаков.

Лабораторные исследования

Диагностика аутоиммунного артрита включает клинические рекомендации по необходимым анализам венозной крови и пункции синовиальной жидкости.

К обязательным анализам крови относят:

1. Гематологические показатели при общем анализе крови указывают на развитие хронической аутоиммунной анемии. Показатели уровня железа указывают на развитие железодефицитной анемии.
2. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок и фибриноген. Повышенные показатели в результатах указывают на то, что патология находится в активной фазе. Повышенное содержание С-реактивного белка указывает на деструктивный процесс. Фибриноген — белок, который влияющие на свертывание крови, а его повышенное содержание сопровождает острое воспаление.
3. Биохимический анализ крови определяет гепатотоксичность печеночных ферментов и показателей белка в крови. Показатели гепатотоксичности позволяют прогнозировать действие базисных цитостатиков и корректировать дозировку. Белковый баланс может сопровождать аутоиммунные патологии, но это условие не является обязательным.
4. Иммунологические показатели наличия иммуноглобулинов ревматоидного фактора в сыворотке крови. Характерно в 80% заболеваний ревматоидным артритом, однако на ранних стадиях определяются только в половине возможных случаев. Наличие этого фактора указывает на аутоиммунное дегенеративное воспаление костных и хрящевых тканей.
5. Самые новые клинические рекомендации с 2019 при лабораторной диагностике ревматоидного артрита относятся к иммунологическим исследованиям антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Это более специфический маркер патологии нежели ревматический фактор. На этапе ранней диагностики анализ эффективен в 60% случаев. Их наличие также указывает на деструктивный прогноз заболевания.

Пункция сустава необходима для исследования воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава. Анализ синовиальной жидкости включает следующие показатели:

• количество выпота;
• окрас — в норме светло-желтый;
• мутность — у здорового человека она прозрачная;
• образование и консистенция муцинового сгустка;
• повышенный цитоз клеток.

Инструментальная диагностика

Аппаратная диагностика применяется для следующих целей:

• определение повреждений структуры сустава;
• выявление активности воспалительного процесса на ранних этапах заболевания;
• оценка динамики дегенеративных изменений;
• отслеживание реакции на терапевтические меры;
• диагностика тяжелой деформации для хирургического вмешательства и эндопротезирования.

Основное количество клинических рекомендаций включает рентгенограмму артроза и артрита суставов кистей, лучезапястного отдела, таза, коленей, голеностопа и стоп. Обследование необходимо, чтобы подтвердить установленный лабораторным методом диагноз, установить стадию патологии и оценить тяжесть нанесенных суставу дегенеративных изменений.

Читайте в статье по ссылке об особенностях .

Часто рентгеновские снимки делают при первых консультациях врача, предполагая развитие первичных артрозных изменений в наиболее типичных для начального ревматоидного артрита местах — кисти рук, стопы, колени. А также рентгенограмма помогает точно определить симметричность поражения суставов.

Магнитно-резонансную томографию все чаще включают в перечень обязательных клинических рекомендаций при диагностике ревматоидного артрита в 2018–2019 году.

Современный метод отличается большей чувствительностью к ранним проявлениям ревматоидного синовита. МРТ-обследование позволяет заметить изменения раньше чем они станут заметны на рентгеновских снимках. А также исследование суставов дает возможность изучить состояние синовиальной оболочки, суставной капсулы и определить наличие выпота в суставе.

Ультразвуковое исследование чаще применяют при поражении кистей рук и крупных суставов. Метод дает возможность определить утолщение синовиальной оболочки, наличие выпота и эрозий. Узи помогает оценить активность воспаления и прогнозировать его дальнейшее развитие без должного лечения.

Критерии качества медицинской помощи

К особым клиническим рекомендациям установленным Минздравом (МЗ) России в лечении ревматоидного артрита относят следующие критерии качества медицинских услуг:

1. Обязательные диагностические мероприятия — первичные консультации с врачом-ревматологом, неврологом, оториноларинтологом и офтальмологом.
2. Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, исследование на наличие ревматоидного фактора, уровень глобулина, иммуноглобулина, показатели антистрептолизина-О в сыворотке крови, пункция сустава.
3. Методы инструментального исследования — рентгенография кистей рук, стоп, коленных суставов, тазобедренного отдела и легких. А также магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, эхокардиография, диагностическая аспирация костного сочленения.
4. Медицинские услуги для контроля за лечением — повторная консультация ревматолога, консультация физиотерапевта.
5. Дополнительные анализы крови — концентрация С-реактивного белка, уровень железа, исследование глобулиновых фракций.
6. Общий анализ мочи и анализ на определение уровня белка в моче.
7. Методы лечения, сопровождающиеся анестезией и реаниматологическими мерами — внутрисуставное введение препаратов.
8. Немедикаментозные методы реабилитации и профилактики рецидивов — лечебная физкультура, массаж, воздействие низкоинтенсивным лазерным облучением.
9. Перечень препаратов, зарегистрированных на территории России — фолиевая кислота, Метотрексат, Преднизолон, Бетаметазон, Кальцитонин, Диклофенак, Мелоксикам и другие.

Стандарты в лечении ревматоидного артрита, определенные МЗ Российской Федерации соответствуют рекомендациям международной практики.

Рекомендации по лечению

К основным задачам медикаментозного лечения относят:

1. Подавление аномалии иммунной системы.
2. Достижение стойкой ремиссии.
3. Устранение воспалительных симптомов.

К клиническим рекомендациям лечения обострений относятся следующие критерии:

1. Ведением пациента и назначением схемы лечения занимается врач-ревматолог после проведения диагностических мер. Возможно консультативное привлечение врачей другой специализации — невропатологов, ортопедов, физиотерапевтов, кардиологов и других.
2. Реакцию патологии на применение медикаментов необходимо регулярно отслеживать, проводить анализы крови и аппаратную диагностику.
3. Перед началом лечения необходимо донести до пациента важность изменений в образе жизни: отказ от вредных привычек, алкоголя, соблюдение диеты и снижение веса, если имеется лишний.
4. Для снижения воспалительных симптомов применяют нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды.
5. К средствам базисной терапии относятся иммуномодулирующие препараты, подавляющие аномалии иммунной системы.

Понимать принципы клинических рекомендаций по диагностике и терапии ревматического артрита важно как медикам, так и пациентам. Благодаря этому достигается взаимопонимание и возможен наиболее эффективный индивидуальный подход к лечению.

Источники:

Псориатический артрит: клинические рекомендации по диагностике и лечению 2019

Здравствуйте, уважаемые читатели блога «Медицина и здоровье». На сайте новая тема — Псориатический артрит клинические рекомендации по диагностике и лечению.

Продолжаем рассказывать о ревматических забо­леваниях, которые называют иммуноопосредованными, поскольку помимо суставов и мышц поражают кожные покровы, а также вызывают патологию вну­тренних органов.

Сегодня речь пойдет о . Псориатический артрит часто развивается на фоне , поэтому, полагаю, сначала надо рассказать об этом дерматологическом заболевании. Дело в том, что оба недуга возникают порой практически одновременно.

Более того, псориатический артрит иногда появляется даже раньше основного заболева­ния. Вот почему очень важно правильно диагностиро­вать эти болезни и своевременно начать адекватное лечение.

Причины развития псориатического артрита

Псориаз — заболевание кожи, известное с древних вре­мен. Им страдает в среднем от 2 до 7% населения. Возника­ет одинаково часто у мужчин и женщин, появляется в любом возрасте, но чаще всего в третьей декаде жизни.

Причины заболевания- до сих пор не установлены. Боль­шую роль играют генетические факторы. Псориаз считают «семейной» болезнью: вероятность недуга у детей сослал я- ет 14%, если болен один из родителей, а если оба — до 50%. Высока частота псориаза у родственников первой степени родства.

Обсуждается также роль инфекции, особенно хрониче­ских очагов стрептококковой или стафилококковой инфек­ций, грибковой рода кандида, ретровирусов, вируса имму­нодефицита человека.

Провоцировать недуг могут некото­рые медикаменты — соли лития, бета-блокаторы, антималярийные препараты, нестероидные противовоспалительные средства. Ухудшают течение болезни алкоголь и курение, резкая смена климатических условий. При холодной погоде недуг протекает тяжелее.

Раньше псориаз рассматривали, как болезнь, связанную с нарушением функции эпидермиса (верхнего слоя кожи), однако исследования последних лет показали, что заболевание это — иммуноопосредованное, с вовлечением не только кожных покровов, но и других органов и тканей.

Системность псориаза чаще всего развивается у носителей определенных антигенов HLA — В 27, В 17, В13.

Симптомы псориатического артрита

Болезнь может поражать любые участки кожи, но есть «излюбленные» места — разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, ладони, стопы, волосистая часть голо-1 вы, подмышечные впадины, околопупочная область. Порой процесс принимает распространенный характер.

Вначале возникают мелкие розовые или с синюшным оттенком высыпания округлой формы, покрытые сухими, серебристо-белыми мелко-пластинчатыми чешуйками, которые легко удаляются при соскабливании. В последующем очаги сливаются и покрывают значительную часть тела.

Характерно для псориаза поражение ногтевых пластинок кистей и стоп. На поверхности ногтя появляются точечные углубления, вроде тех, что на наперстке, ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа и утолщается, ноготь — ломкий, серовато-желтого цвета.

Изменяется и околоногтевой валик: становится отечным, воспаленным, болезненным, с гноевидным отделяемым. Распространенное поражение кожи и ногтей — большой психологический стресс, особенно для женщин.

Осложнения, как ахиллесова пята

Кожный псориаз часто осложняется воспалительным процессом в суставах и позвоночнике — псориатическим артритом, который по течению и степени тяжести близок ревмато­идному артриту.

Псориатический артрит (ПсА) входит в группу серонега­тивных спондилоартритов, которая включает анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, воспалительные заболевания кишечника.

Эти болезни объединяет единый генетический маркер HLA-B 27, носительство которого — фактор высокого риска развития воспалительного процесса в позвоночнике.

Среди ученых не стихает дискуссия, является ли псориатический артрит самостоятельным заболеванием. Большинство исследователей придерживается этого мнения, так как псориатическому артриту присущи не только клинические, но и генетические, морфологические, иммунологические осо­бенности.

В большинстве случаев (до 70%) ПсА начинается на фоне кожного псориаза, у некоторых больных одновременно, но почти у каждого пятого поражение суставов опережает появление кожного псориаза от нескольких недель до нескольких лет. При псориатическом артрите оно имеет свои особенности.

В первую очередь это асимметричность вовлечения суставов и в отличие от ревматоидного артрита изменение дистальных (близких к ногтевой пластинке) межфаланговых суставов.

В частности, воспаляются три сустава на одном пальце кисти (стопы) со своеобразной отечностью всего пальца, синюшно-багровой окраской, что получило назва­ние «симптом сосиски».

Дифференцированная диагностика

Другая важная отличительная черта ПсА — воспаление и боль в месте прикрепления связок и сухожилий к кости, осо­бенно в области ахиллова сухожилия и подпяточной области. Характерен остеолиз, то есть разрушение самих суставов, когда кость как бы «расплавляется».

При этом укорачивают­ся ноготь и последняя фаланга пальца. Внешне это приводит к обезображиванию сустава, подвывихам его в разные сто­роны.

Поражение позвоночника тоже асимметричное — как в области крестцово-подвздошных сочленений, так и в разных отделах. Образуются грубые сращения, как пра­вило, односторонние, напоминающие «ручку чайника».

Причем у некоторых пациентов эти сращения без боли. Не исключено также изменение височно-челюстного су­става, которое редко бывает при других ревматических заболеваниях.

Страдают и внутренние органы, но, как правило, при осо­бо тяжелом распространенном варианте кожного псориаза, который протекает с высокой температурой, ознобами, об­разованием трофических язв, увеличением лимфатических узлов, особенно паховых. В процесс могут также вовлекать­ся сердце, печень, почки.

Диагностика и лечение

Специальных лабораторных показателей для псориаза нет. При ПсА может быть повышение СОЭ, небольшая ане­мия, умеренное увеличение числа лейкоцитов крови.
Лечение псориатического артрита включает терапию псо­риаза и его суставных проявлений.

На всех стадиях заболе­вания используют фототерапию, специальное ультрафиоле­товое облучение с различной длиной волн и прием ретиноидов, препаратов на основе витамина А.

На кожные бляшки наносят мази, содержащие глюкокор­тикоиды (бетаметазон, триамцинолон, гидрокортизон), а также мази, обладающие рассасывающим действием (5-10%-й березовый деготь, нафталан, 1-2%-я салици­ловая кислота).

Для купирования боли назначают препараты с низким ри­ском нежелательных реакций со стороны желудочно-кишеч­ного тракта, сердечно-сосудистой системы, легких. Это мовалис, нимесулид, целекоксиб.

Глюкокортикоиды используют только при высокой актив­ности процесса, тяжелой форме псориаза и стойком ар­трите. Основу терапии ПсА составляют базисные противовоспалительные средства — метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, которые назначает ревматолог, с последующим контролем эффективности лечения.

В последние годы — 2016, 2018, 2019 на фоне новых достижений в понимании иммунопатологических процессов, происходящих при ПсА. появились генно-инженерные препараты, в частности, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, апремиласт и ряд других, которые существенно изменили течение заболевания.

Лекарства эти достаточно дорогие, поэтому решение об их назначении принимает комиссия в специализированных ревматологических стационарах.

Клинические рекомендации больному

Что требуется от самого больного, которому поставили диагноз «Псориатический артрит», клинические рекомендации включают нижеследующее.

Прежде всего — соблюдение диеты с исключением алкоголя, копченостей, острой пищи. Сократите потребление соли.

Из овощей отдавайте предпочтение моркови — в ней содержится много витамина А, других полезных веществ, которые ускоряют регенерацию кожи. Готовьте салаты и винегреты, гарниры, ешьте свежую морковь.

Полезна также пряность куркума. Порошок темно-желтого цвета корня куркумы, растения из Юго-Восточной Азии, богат витаминами и минералами, особенно эффективен при псориатическом артрите, так как снимает боль и отечность суставов, а также улучшает состояние кожи.

Добавляйте щепотку куркумы в первые и вторые блюда, горячие напитки.

Для облегчения кожных проявлений псориаза делайте холодные компрессы из отвара ромашки.

Отвар ромашки

Готовьте его из расчета 4 ст. ложки на 0,5 л воды. Кипятите на слабом огне 10-15 минут. Остудите, процедите, долейте до первоначального объема. Смочите в отваре марлю, сложенную в несколько слоев, или хлопчатобумажную ткань необходимого размера.

Приложите к пораженному месту на 15-20 минут. Ничем не покрывайте. Чередуйте с теплым компрессом.

Морковь и сок алоэ

Натрите сырую морковь (количество моркови зависит от площади пораженной кожи), добавьте немного сока алоэ

Перемешайте и нанесите массу на кожу, накройте полиэти­леновой пленкой, хлопчатобумажной тканью, теплым плат­ком или пледом. Держите компресс 15-20 минут, смойте те­плой водой.

Настойка березовых почек

Чтобы уменьшить боль, отечность сустава, используйте для растирания настойку из почек сирени или и мазь из травы , зверобоя.
Залейте 2-3 ст. ложки почек растений 0,5 л водки, настаи­вайте 2 недели в темном месте.

Мазь на основе сабельника

Для приготовления мази сабельника смешайте 2 ст. ложки измельченного в порошок сырья с 50 г вазелина или детско­го крема, хорошенько разотрите. Храните в темном прохлад­ном месте. Мазь можно сделать из измельченных березо­вых почек в той же пропорции. Смазывайте больные суста­вы 2-3 раза днем и вечером перед сном.

В дополнение к наружному лечению пейте отвар брусники и настой зверобоя.

Отвар листьев брусники

Измельчите 2 ст. ложки листьев брусники и залейте 2 ста­канами воды. Кипятите на медленном огне 15 минут. Выпей­те отвар в 3-4 приема за 30 минут до еды в течение дня.

Водный настой зверобоя

Настой травы зверобоя готовьте из расчета 1 ст. ложка сырья на 1,5 стакана кипятка. Дайте настояться и принимайте по трети стакана Зраза в день за 20-30 минут до еды.

Напоследок замечу: в лечении псориатического артрита и профилактике рецидивов очень важен психологический настрой пациента. Поэтому старайтесь избегать нервного перенапряжения, стрессов, депрессивных состояний. Смотрите на жизнь веселее и, как говорят в народе, держите хвост морковкой!

Теперь вы знаете что такое Псориатический артрит: клинические рекомендации по лечению 2019. Крепкого здоровья вам!

Римма БАЛАБАНОВА, профессор, доктор медицинских наук